Reakcje stowarzyszone po udarze mózgu

Reakcje stowarzyszone (ang. associated reactions, tzw. synkinezy) po udarze mózgu

Jest to jeden z objawów spastyczności. Można je zaobserwować u osób z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Wyzwalane są podczas wysiłku, stresu lub w sytuacjach budzących lęk u chorego. Wynikają z chwilowego podwyższenia napięcia mięśniowego i najczęściej występują w kończynach. W przypadku udaru mózgu reakcje stowarzyszone są obserwowane nawet u 43% chorych, jednak pomimo ich powszechności, wciąż pozostają słabo zbadane ^1–3.

Jak wygląda reakcja stowarzyszona?

Reakcja stowarzyszona to chwilowy wzrost napięcia mięśniowego, na ogół w stałych wzorcach ruchowych określanych jako wzorce antygrawitacyjne. Występują po stronie bezpośrednio zajętej u osób po uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego (OUN).

W kończynie górnej reakcja stowarzyszona najczęściej ma postać:

• zgięcie, przywiedzenie i rotacja wewnętrzna w stawie ramiennym,
• zgięcie w stawie łokciowym,
• pronacja przedramienia,
• zgięcie dłoniowe w nadgarstku.

W kończynie dolnej natomiast zwykle jest to wzorzec:

• wyprost, odwiedzenie i rotacja wewnętrzna w stawie biodrowym,
• wyprost w stawie kolanowym,
• zgięcie podeszwowe i pronacja w stawie skokowym górnym i dolnym.

Choć reakcję stowarzyszoną najłatwiej zaobserwować w kończynach, zwłaszcza w kończynie górnej, to może mieć także postać skurczu mięśni twarzy lub tułowia po stronie bezpośrednio zajętej ^1,4,5.

Kiedy i dlaczego występują reakcje stowarzyszone?

Reakcje stowarzyszone wyzwalane są w sytuacjach wymagających kontroli motorycznej, której pacjent jeszcze nie rozwinął lub którą utracił, na przykład w przebiegu udaru mózgu. Łatwo można je zaobserwować u tych osób m.in. w trakcie chodu czy przy chwilowej utracie równowagi, w czasie wysiłku, stresu lub w sytuacji ruchowej ogólnie niekomfortowej dla pacjenta (np. kiedy obawia się upadku lub kiedy czuje się niepewnie).

U niektórych osób synkinezy mogą występować także podczas takich aktywności jak kichanie, kaszel, ziewanie lub też w reakcji na ból bądź nagły impuls budzący przestrach. W literaturze wyróżnia się kilka hipotez funkcjonalnych przyczyn pojawiania się reakcji stowarzyszonych i są to:

• osłabione mięśnie tułowia,
• ból,
• lęk i strach,
• reakcje odruchowe: ziewanie, kichanie, kaszel.

Nie wiadomo jednak w jakim stopniu każdy z wymienionych czynników wpływa na manifestację reakcji stowarzyszonych - czy wystarczy obecność jednego z tych czynników aby wywołać reakcję stowarzyszoną czy jednak musi wystąpić ich więcej w tym samym czasie. Możliwe także, że jest to kwestia osobniczo zmienna i u każdego chorego może to wyglądać nieco inaczej ^1,4,6.

U kogo można spodziewać się występowania reakcji stowarzyszonych?

Reakcja stowarzyszona wynika z uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Wobec tego może pojawiać się ona u wszystkich osób z uszkodzeniem górnego neuronu ruchowego wskutek m.in.:

• udaru mózgu,
• krwotoku podtwardówkowego,
• urazów głowy,
• stwardnienia rozsianego,
• niepełnego uszkodzenia rdzenia kręgowego ^1,2.

Czy obecność reakcji stowarzyszonych ma wpływ na życie codzienne?

Według badań, reakcje stowarzyszone u osób po udarze mózgu występują nawet u 43% chorych. Są więc zjawiskiem nie tylko powszechnym, ale też poważnym, ponieważ w istotny sposób mogą utrudniać powrót funkcji i możliwość wykonywania wydajnych, efektywnych i selektywnych ruchów. Mogą negatywnie wpływać na chód, możliwość utrzymywania równowagi, funkcje kończyny górnej, aktywności dnia codziennego (ADLs), a także na samoocenę pacjenta ^1,3,4,7.

Według aktualnej wiedzy nie wyróżnia się jeszcze konkretnych metod czy terapii, które byłyby nacelowane bezpośrednio na zmniejszenie bądź eliminację reakcji stowarzyszonych. Z doświadczenia klinicznego wynika jednak, że trening mięśni tułowia i poprawa ich wydolności może istotnie wpłynąć na zmniejszenie nasilenia reakcji stowarzyszonych u osób z uszkodzeniem OUN. Dlatego w Centrum Rehabilitacji Po Udarze HABILIS na Pacjentów patrzymy w sposób całościowy – pracujemy nad poprawą zarówno funkcji tułowia jak i kończyn, ponieważ wydolny i silny tułów jest niezbędny dla funkcjonalnych i sprawnych kończyn. Takie podejście zapewnia maksymalizację uzyskiwanych efektów rehabilitacji i może mieć duże znaczenie także w terapii reakcji stowarzyszonych.

Reakcje stowarzyszone a ruchy stowarzyszone - czy to jest to samo?

Nie. Reakcja stowarzyszona i ruch stowarzyszony są to dwa zupełnie różne pojęcia.

Ruchy stowarzyszone to normalna aktywność mogąca pojawiać się u zdrowych osób, natomiast reakcje stowarzyszone obserwuje się wyłącznie u osób z uszkodzeniem OUN. Ruchy stowarzyszone można zaobserwować podczas znacznego wysiłku bądź też przy nowych lub skomplikowanych zadaniach ruchowych (np. wysunięcie języka podczas nowego, skomplikowanego zadania). Nie są one jednak zjawiskiem patologicznym i mogą podlegać świadomej kontroli. W miarę uczenia się nowej umiejętności, ruchy stowarzyszone stopniowo zanikają, natomiast zupełnie przeciwnie wygląda to w przypadku reakcji stowarzyszonych, których siła może wzrastać wraz z poziomem opanowania danego zadania ^1,8.

Reakcje stowarzyszone w świetle badań naukowych

Reakcje stowarzyszone pozostają bardzo słabo zbadanym zagadnieniem. Istnieje wciąż niewiele badań mających na celu weryfikację hipotez przyczyn ich występowania dlatego trudno mówić o synkinezach w jasny i jednoznaczny sposób.

Badanie przeprowadzone przez Głowackiego i wsp. w 2022 roku na 53 pacjentach, mające ocenić związek pomiędzy występowaniem reakcji stowarzyszonej w kończynie górnej, a zdolnością do samodzielnych zmian i utrzymywania pozycji w obrębie łóżka u pacjentów w ostrej fazie udaru niedokrwiennego mózgu, pokazało brak istotnej statystycznie korelacji. Przeciwstawne do tego wyniki uzyskali Kahn i wsp. w 2021 roku, badając 42 osoby z nabytym urazem mózgu z porażeniem połowiczym, pokazując, że osoby z gorszymi wynikami w teście równowagi i większymi bocznymi wychyleniami środka ciężkości podczas chodu prezentowały silniejsze reakcje stowarzyszone ^4,6.

Autorzy prac naukowych znacznie częściej podejmują się tematu bardziej ogólnego jakim jest spastyczność - istnieje znacznie więcej prac badających wpływ różnych hipotez na występowanie i nasilenie spastyczności. Jednak i w tym zakresie występują pewne rozbieżności, ponieważ choć część badań wykazuje istotną zależność pomiędzy spastycznością a występowaniem reakcji stowarzyszonych, jest też część prac naukowych, pokazujących, że takiej zależności nie ma ^1,2,4,6,7. Jeśli jednak przyjąć za prawdziwą hipotezę, że reakcje stowarzyszone są istotnie związane z występowaniem spastyczności, należy wspomnieć, że według badań trening mięśni posturalnych w znaczącym stopniu zmniejsza nasilenie spastyczności ^9,10. W tym przypadku ważny może się okazać także czas, który minął od udaru. W okresie ostrym obserwuje się obniżone napięcie mięśniowe, natomiast spastyczność zaczyna pojawiać się dopiero w okresie podostrym i występuje w okresie przewlekłym udaru. Dlatego w przeprowadzaniu badań naukowych w zakresie reakcji stowarzyszonych istotny jest dobór badanych osób ^11,12.

Wciąż jednak istnieje jedynie kilka badań zajmujących się bezpośrednio potencjalnymi przyczynami reakcji stowarzyszonych. Aktualna wiedza pozwala stwierdzić, że synkinezy są wieloczynnikowe – nie ma jednej konkretnej przyczyny ich rozwoju po uszkodzeniu OUN i choć podaje się, że reakcje stowarzyszone są objawem spastyczności, to jednak ich dokładny mechanizm nie jest znany i może różnić się u poszczególnych osób.

Zapoznaj się z naszą ofertą Programów S.M.A.R.T po udarze mózgu - kliknij

BIBLIOGRAFIA:

1. Bente Elisabeth Bassøe Gjelsvik. The Bobath Concept in Adult Neurology. (2008).
2. Schinwelski, M. Częstość występowania spastyczności u chorych po udarze mózgu. Wpływ spastyczności poudarowej na funkcjonowanie i jakość życia chorego. (Gdański Uniwersytet Medyczny, 2016).
3. Pundik, S., McCabe, J., Skelly, M., Tatsuoka, C. & Daly, J. J. Association of spasticity and motor dysfunction in chronic stroke. Ann. Phys. Rehabil. Med. 62, 397–402 (2019).
4. Głowacki, K., Stolarski, J., Zdrowowicz, A., Krzysztoń, K. & Domitrz, I. Associated reactions of the upper extremity as an important part of neurological and functional assessment of patients in the acute phase of ischemic stroke. Physiotherap. Rev. 26, 56–63 (2022).
5. Krzysztof Głowacki. Reakcje stowarzyszone jako jedna z przyczyn niesprawności funkcjonalnej pacjentów z zespołem piramidowym w przebiegu udaru mózgu. Prakt. Fizjoterapia i Rehabil. 111, (2019).
6. Kahn, M. B. et al. Potential contributing factors to upper limb associated reactions in people with acquired brain injury: an exploratory study. Disabil. Rehabil. 44, 3816–3824 (2021).
7. Kahn, M. B., Mentiplay, B. F., Clark, R. A., Bower, K. J. & Williams, G. Methods of assessing associated reactions of the upper limb in stroke and traumatic brain injury: A systematic review. Brain Inj. 30, 252–266 (2016).
8. Mikołajewska, E. Metoda NDT-Bobath w neurorehabilitacji osób dorosłych. (2012).
9. Szczygieł, E. et al. Wpływ treningu mięsni głębokich na kontrolę posturalną i napięcie mięśniowe u pacjentów udarowych. Doniesienie wstępne. Postępy Rehabil. 29, 5–10 (2015).
10. Zielonka-Pycka, K., Szczygieł, E. & Golec, E. Wpływ fizjoterapii na reedukację kontroli motorycznej u chorych po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu. Rehabil. Med. 22, 4–14 (2018).
11. Cywińska-Wasilewska, G. et al. Fizjoterpia w neurologii i neurochirurgii. (2012).
12. Bernhardt, J. et al. Agreed Definitions and a Shared Vision for New Standards in Stroke Recovery Research: The Stroke Recovery and Rehabilitation Roundtable Taskforce. Neurorehabil. Neural Repair 31, 793–799 (2017).